Республика Башкортостан. Исследование "Результаты участия в проекте Минздрава России по дистанционному мониторированию артериального давления"

ВВЕДЕНИЕ

В понимании эпидемиологии, патофизиологии и рисков, ассоциированных с артериальной гипертензией (АГ), достигнут существенный прогресс, доступна также огромная доказательная база, свидетельствующая о том, что снижение артериального давления (АД) может значительно уменьшить преждевременную заболеваемость и смертность. Контроль АД недостаточно эффективен во всем мире, в том числе в Европейских странах и в Российской Федерации [1-2].

Считается, что развитие телемедицинских технологий перспективно для индивидуального мониторинга здоровья человека. В настоящее время разработано большое количество неинвазивных устройств для телемониторинга.

В России ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ и ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» МЗ РФ проводят реализацию пилотного проекта Минздрава России по дистанционному мониторингу артериального давления у пациентов из групп риска. ГКУЗ РБ Республиканская клиническая больница №2 была включена в проект ДМАД на территории Республики Башкортостан в декабре 2017 года.

Цель исследования: проанализировать эффективность федеральной программы по ДМАД и влияние на динамику обострений гипертонической болезни у пациентов групп риска ГКУЗ РБ РКБ №2 с использованием телемедицинских технологий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включали пациентов поликлиники ГКУЗ РБ РКБ №2 г. Уфы, взятых на диспансерный учет с артериальной гипертензией (АГ) в период проведения пилотного проекта Минздрава России по ДМАД (2018-2019 г.). После консультации с лечащим врачом совместно с пациентом принималось решение о включении в проект. После заполнения паспортной части в программе ДМАД, пациенту выдавался комплект тонометра с дистанционной передачей данных по каналу мобильной связи (GSM).

Группу сравнения составили пациенты с АГ по данным Российского реестра артериальной гипертонии [3]. Для проведения исследований в поликлинике ГКУЗ РБ РКБ №2 использовались 30 сертифицированных тонометров с дистанционной передачей данных по каналу мобильной связи (GSM) (рис. 1).

Рис. 1 Общий вид тонометра
Fig. 1 General view of the tonometer

Работа была разделена на два этапа. Первый этап проходил на участке доверенного врача с участием 30 сотрудников ГКУЗ РКБ №2. Промежуточный итог применения ДМАД показал перспективность применения методики. В рамках апробации отмечалось увеличение приверженности пациентов к необходимости контроля артериального давления, своевременным подбором терапии и уменьшением количества кризовых событий гипертонической болезни. Был сделан вывод о перспективности внедрения технологии на других участках и необходимость более длительного мониторирования АД. На втором этапе методика персонального телемониторинга АД была распределена среди участковых врачей I и II терапевтических отделений ГКУЗ РКБ №2.

Всего в исследование были включены 156 пациентов (группа контроля). Исследование проводилось в соответствии с «Методикой проведения дистанционного диспансерного наблюдения» согласно методическим рекомендациям «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» под редакцией С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина [4]. 8

Рис. 2 Схема дистанционного мониторинга [4]
Fig. 2 Distant monitoring scheme [4]

В организации работы дистанционного мониторинга артериального давления, помимо пациента и врача, участвовал круглосуточный центр мониторинга, обрабатывающий поступающие измерения и осуществляющий экстренное реагирование в необходимых случаях в соответствии с регламентом взаимодействия. Схема проведения дистанционного мониторинга представлена на рисунке 2.

Согласно методике, мониторинг проводится по двум программам. Программа 1 («Подбор терапии») рекомендована пациентам для уточнения наличия или отсутствия артериальной гипертонии (АГ), верификации диагноза и определения тактики лечения; при впервые выявленной АГ и необходимости подбора лекарственной терапии; при имеющейся АГ и необходимости коррекции терапии. Кратность измерений определена методикой дистанционного диспансерного наблюдения (ДДН) в среднем 2 раза в день ежедневно.

Программа 2 («Контроль терапии») ориентирована на пациентов с подобранной терапией, целью которой является контроль достигнутых целевых показателей. Программа рассчитана на пожизненный мониторинг при наличии хронического заболевания. Кратность измерения в среднем не реже 1-2 раза в неделю.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего пациенты за пять месяцев исследования самостоятельно провели 6618 диагностических измерений. Центром дистанционного мониторинга было произведено 9 экстренных реагирований и сформировано 123 плановых отчета. Подключение пациентов к индивидуальным программам мониторинга производилось на очном приеме по заранее разработанному графику.

Среди 166 пациентов, участвовавших в исследовании, число работающих составило — 145 человек (87,4%), пенсионеров — 21 человек (12,6%). Средний возраст пациентов составил 56,6 лет. Диаграмма распределения мониторируемых пациентов по возрасту представлена на рисунке 3 Исследуемых мужчин было 40 (24,1%) человек, женщин 126 (75,9%) человек (рис. 4).

Оценка влияния на динамику обострений гипертонической болезни. Среди всех пациентов, включенных в исследование, в момент выдачи монитора ДМАД четыре человека (2,4%) имели степень повышения систолического артериального давления (САД) выше 180 мм.рт.ст. Во время выполнения подбора терапии количество пациентов, имевших кризовые события в «красной» зоне (САД выше 180 или ниже 80 мм.рт.ст., пульс выше 120 или ниже 40 ударов в минуту), было девять человек. При кризовом событии оператор получал информацию с персонального прибора мониторирования АД, осуществлял звонок пациенту с рекомендацией принять препарат и перемерить АД. В случае неэффективности принятых мер оператор осуществлял вызов скорой медицинской помощи. При повышении АД от 160 до 179 мм.рт.ст. события отображались в «желтой» зоне. Вся информация о «красных» кризовых и «желтых» событиях отображалась в личных кабинетах лечащих врачей, которые ежедневно оценивали диаграммы мониторирования АД, и проводили необходимую коррекцию лечения и/или вызов пациента на прием (рис. 5). При достижении целевых цифр пациенты переводились на программу «Контроль терапии». Среди пациентов, переведенных в группу контроля, отмечался 1 случай кризового события, связанный с тяжелой сопутствующей патологией.

Рис. 3 Распределение мониторируемых пациентов по возрасту. Обозначения по оси ординат (количество, процент). Цветом обозначены возрастные группы, в середине каждого блока количество человек в каждой возрастной группе
Fig. 3 Age distribution of monitored patients. Ordinate axis: quantity, percentage. Color indicates age groups, in the middle of each block the number of people in each age group

Рис. 4 Диаграмма разбивки пациентов, по полу. Обозначение по оси ординат — количество человек. Мужской пол обозначен синим цветом; женский пол обозначен розовым цветом, в середине каждого блока указаны количество (человек) каждого пола
Fig. 4 Patient breakdown chart by gender. The ordinate is the number of people. The male gender is indicated in blue; the female sex is indicated in pink, in the middle of each block is the number (person) of each gender

Количество исследованных пациентов, имеющих достигнутые среднесуточные значения артериального давления 135/85 мм.рт.ст., составило 64% (106 человек), что значительно лучше показателей согласно данным Российского регистра артериальной гипертензии (достижение целевых цифр АД у больных артериальной гипертензией в 2017 году составило около 38%) [3]. Общая статистика завершивших исследование пациентов поликлиники ГКУЗ РБ РКБ №2 представлена в таблице 1.

Рис. 5 Пример диаграмм мониторирования артериального давления. Обозначения по оси абсцисс (даты, дни); обозначения по оси ординат (мм.рт.ст.); САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений. Красными цифрами отмечено кризовое событие (верхняя цифра — величина САД, нижняя цифра — дата). В данном случае действия оператора выглядили так: 07:51 пациент измеряет АД, данные о кризовом событии поступают оператору. 07:57 оператор принимает решение вызвать скорую помощь (передать вызов)
Fig. 5 Example of blood pressure monitoring charts. Abscissa axis: dates, days; ordinate axis: mm Hg; SBP – systolic blood pressure, DBP – diastolic blood pressure, HR – heart rate. A crisis event is marked with red numbers (the upper number is the SBP value, the lower number is the date). In this case, the operator's actions looked like this: 07:51 the patient measures blood pressure, the data on the crisis event goes to the operator, 07:57 the operator decides to call an ambulance (transfer the call)

Таблица 1. Общая статистика завершивших исследование пациентов
Table 1 Overall statistics of patients who completed the study

		Количество пациентов, поставленных на мониторинг	Количество пациентов, имеющие достигнутые среднесуточные значения (не более 135/85) на первой неделе от поставленных	Количество пациентов, имеющие достигнутые среднесуточные значения (не более 135/85) на последних 2-х неделях от поставленных	Доля пациентов, имеющие достигнутые среднесуточные значения (не более 135/85) на первой неделе от поставленных	Доля пациентов, имеющие достигнутые среднесуточные значения (не более 135/85) на последних 2-х неделях от поставленных
Поставленные	Всего поставленные	166	102	106	0,61	0,64
Завершившие	Всего завершившие	166	102	106	0,61	0,64
Завершившие	менее 30 дней	108	69	71	0,63	0,65
Завершившие	более 30, но не менее 60	30	19	19	0,66	0,66
Завершившие	более 60	28	14	16	0,50	0,57

ВЫВОДЫ

Из проведенного исследования видно, что всех пациентов, проводивших ДМАД, была мотивация в ежедневном и регулярном измерении АД, регулярном приеме лекарственных препаратов и контроле участкового врача-терапевта в рамках диспансерного учета.

Технологии дистанционного диспансерного наблюдения артериального давления показали свою состоятельность и применимость. Дистанционное мониторирование свидетельствует о 99,4% эффективности (отсутствие обострений гипертонической болезни на момент контроля терапии) исследования среди пациентов поликлиники ГКУЗ РБ РКБ №2, которым проводили ДМАД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2018 Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии европейского Общества Гипертонии (European society of hypertension, Esh) и европейского Общества кардиологов (European society of Cardiology, EsC). Российский кардиологический журнал 2018;23(12):143-228. [Rekomendatsii po lecheniyu arterialnoy gipertonii ESH/ESC 2018 Rabochaya gruppa po lecheniyu arterialnoy gipertonii evropeyskogo Obschestva Gipertonii i evropeyskogo Obschestva kardiologov. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Cardiology 2018;23(12):143-228. (In Russian)].
2. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии – РМОАГ [Электронный ресурс]. URL: http://www.gipertonik.ru/recommendations-russianmedical-society (дата обращения 26.03.2018). [Rekomendatsii Rossiyskogo meditsinskogo obschestva po arterialnoy gipertonii – RMOAG [Elektronnyiy resurs]. URL: http://www.gipertonik.ru/recommendations-russian-medical-society (data obrascheniya 26.03.2018). (In Russian)].
3. Бойцов С.А. Реалии и перспективы дистанционного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертензией. Терапевтический архив 2018(1):4-8. [Boytsov S.A. Realii i perspektivyi distantsionnogo monitoringa arterialnogo davleniya u bolnyih arterialnoy gipertenziey. Terapevticheskiy arhiv = Therapeutic Archive 2018(1):4-8. (In Russian)].
4. Бойцов С.А., Комков Д.С., Вальденберг А.В. и соавт. Методика проведения дистанционного диспансерного наблюдения. Приложение к Методическим рекомендациям «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. (2014 г.). М., 31 с. Интернет-ресурс: http://www.gnicpm.ru. [Boytsov S.A., Komkov D.S., Valdenberg A.V. i soavt. Metodika provedeniya distantsionnogo dispansernogo nablyudeniya. Prilozhenie k Metodicheskim rekomendatsiyam «Dispansernoe nablyudenie bolnyih hronicheskimi neinfektsionnyimi zabolevaniyami i patsientov s vyisokim riskom ih razvitiya» pod redaktsiey Boytsova S.A., Chuchalina A.G. (2014 g.). M., 31 s. Internet-resurs: http://www.gnicpm.ru. (In Russian)].
5. Комков Д.С., Бойцов С.А., Топоркова В.В., Горячкин Е.А. Эффективность дистанционного мониторинга пациентов с повышенным уровнем артериального давления: результаты проспективного исследования. Десятый национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов. [Komkov D.S., Boytsov S.A., Toporkova V.V., Goryachkin E.A. Effektivnost distantsionnogo monitoringa patsientov s povyishennyim urovnem arterialnogo davleniya: rezultatyi prospektivnogo issledovaniya. Desyatyiy natsionalnyiy kongress terapevtov. Sbornik materialov. (In Russian)].
6. Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 18 декабря 2017 года № 3250-Д «О мерах по наиболее полному использованию возможностей телемедицинских центров Республики Башкортостан». [Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Respubliki Bashkortostan ot 18 dekabrya 2017 goda # 3250-D «O merah po naibolee polnomu ispolzovaniyu vozmozhnostey telemeditsinskih tsentrov Respubliki Bashkortostan». (In Russian)].
7. Хурса Р.В., Еремина Р.М., Месникова И.Л. Артериальная гипертензия: гемодинамические фенотипы и сосудистая жесткость. Сборник. Дисфункция эндотелия: экспериментальные и клинические исследования. Материалы X Юбилейной Международной научно-практической конференции. Главный редактор С.С. Лазуко. 2018 181-186 c. [Hursa R.V., Eremina R.M., Mesnikova I.L. Arterialnaya gipertenziya: gemodinamicheskie fenotipyi i sosudistaya zhestkost. Sbornik. Disfunktsiya endoteliya: eksperimentalnyie i klinicheskie issledovaniya. Materialyi X Yubileynoy Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Glavnyiy redaktor S.S. Lazuko. 2018 181-186 c. (In Russian)].
8. Коршун Ю.И., Вазап В.А., Сидореня А.Д., Кавецкий А.С., Петрашевская О.С., Наумовец Т.Н. Актуальность школ артериальной гипертензии. Молодой ученый 2018;14(200):124125 [Korshun Yu.I., Vazap V.A., Sidorenya A.D., Kavetskiy A.S., Petrashevskaya O.S., Naumovets T.N. Aktualnost shkol arterialnoy gipertenzii. Molodoy uchenyiy = Young scholarly journal 2018;14(200):124-125. (In Russian)].
9. Гуляева Е.Н., Марцияш А.А. Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией "белого халата" и эссенциальной артериальной гипертензией. Сборник. Актуальные вопросы в науке и практике. Сборник статей по материалам I международной научно-практической конференции 2017;85-89 с. [Gulyaeva E.N., Martsiyash A.A. Rezultatyi sutochnogo monitorirovaniya arterialnogo davleniya u bolnyih arterialnoy gipertenziey "belogo halata" i essentsialnoy arterialnoy gipertenziey. Sbornik. Aktualnyie voprosyi v nauke i praktike. Sbornik statey po materialam I mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii 2017;85-89 s. (In Russian)].
10. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Федорова И.В., Шахрай Н.Б. Резистентная vs неконтролируемая артериальная гипертензия: тактика назначения антигипертензивной терапии. Consilium Medicum 2017;19(5):20-25. [Adasheva T.V., Zadionchenko V.S., Fedorova I.V., Shahray N.B. Rezistentnaya vs nekontroliruemaya arterialnaya gipertenziya: taktika naznacheniya antigipertenzivnoy terapii. Consilium Medicum 2017;19(5):20-25.(In Russian)].
11. Нагаева Г.А., Мамутов Р.Ш., Аминов А.А., Мун О.Р. Артериальная гипертензия по данным регистра РОКСИМ-УЗ. Кадиология 2017: лечить не болезнь, а больного. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции, 57 ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса 2017;26 с. [Nagaeva G.A., Mamutov R.Sh., Aminov A.A., Mun O.R. Arterialnaya gipertenziya po dannyim registra ROKSIM-UZ. Kardiologiya 2017: lechit ne bolezn, a bolnogo. Sbornik tezisov Vserossiyskoy nauchno- prakticheskoy konferentsii, 57 ezhegodnoy sessii Rossiyskogo kardiologicheskogo nauchno-proizvodstvennogo kompleksa 2017;26 s. (In Russian)].
12. Калинина А.М., Бойцов С.А., Кушунина Д.В., Горный Б.Э., Дроздова Л.Ю., Егоров В.А. Артериальная гипертензия в ре- альной практике здравоохранения: что показывают результаты диспансеризации. Артериальная гипертензия 2017;23(1):6-16. [Kalinina A.M., Boytsov S.A., Kushunina D.V., Gornyiy B.E., Drozdova L.Yu., Egorov V.A. Arterialnaya gipertenziya v realnoy prak- tike zdravoohraneniya: chto pokazyivayut rezultatyi dispanserizatsii. Arterialnaya gipertenziya = Arterial Hypertension 2017;23(1):6-16. (In Russian)].
13. Коршун Ю.И., Сидореня А.Д., Наумовец Т.Н., Вазап В.А., Кошман И.М., Карпилович А.А. Артериальная гипертензия с осложненным течением и ее влияние на адаптационные способности и качество жизни пациентов. Молодой ученый 2018;15(201):162-166. [Korshun Yu.I., Sidorenya A.D., Naumovets T.N., Vazap V.A., Koshman I.M., Karpilovich A.A. Arterialnaya gipertenziya s oslozhnennyim techeniem i eYo vliyanie na adaptatsionnyie sposobnosti i kachestvo zhizni patsientov. Molodoy uchenyiy = Young scholarly journal 2018;15(201):162-166. (In Russian)].

Источник: https://jtelemed.ru/article/pervye-rezultaty-uchastija-v-pilotnom-proekte-minzdrava-rossii-po-distancionnomu-monitorirov